Alla REGIONE LIGURIA
Settore difesa del suolo di …………….. 
Via Fieschi 15
16121 Genova
protocollo@pec.regione.liguria.it

Il/La sottoscritto/a		
nato/a a		in data		
C.F.		tel.				

 in qualità di rappresentante dell’Ente secondo le funzioni attribuite dal proprio ordinamento(3):

Denominazione dell’Ente		
via / p.zza		n.		C.A.P.		
Città		Prov.		
C.F./ P. IVA		tel./cell.				
e-mail  (*)		
P.E.C. (*)		

oppure 

   in qualità di legale rappresentante, o suo delegato, della seguente società Gestori di servizi pubblici(4)  fornita di mandato di rappresentanza  (5)

Denominazione del Gestore		
via / p.zza		n.		C.A.P.	
Città		Prov.	
C.F./ P. IVA		tel./cell.				
e-mail  (*)		
P.E.C. (*)		

Per conto di(6)

Denominazione dell’Ente		
via / p.zza		n.		C.A.P.		
Città		Prov.		
C.F./ P. IVA		tel./cell.				
e-mail  (*)		
P.E.C. (*)		

  altri richiedenti (7) (barrare se sono presenti altri richiedenti e compilare l’allegato 1)

CHIEDE 
ai sensi dell’articolo 3 del Regolamento regionale n. 7/2013 

 Nuova concessione di area demaniale (°)

 Nuova concessione di area demaniale per occupazione occasionale o temporanea di cui all’art.6 c.5 Reg.reg. 7/2013 della durata di giorni______________ (preferibilmente  dal _________________ al ____________________) ovvero per mesi_________ 
 Concessione di area demaniale per il mantenimento di opere senza titolo realizzate in data___________

 Rinnovo concessione di area demaniale assentita con provvedimento n. _____________ del ________________ - rif. pratica n° __________
 Variante a concessione di area demaniale assentita con provvedimento n. ________________  del ________________ - rif. pratica n° __________ 
  Altro________________________________________________________________________

relativa a:
 opere interferenti con l’alveo, anche in proiezione, ivi compresa estrazione materiale litoide, soggette ad autorizzazione idraulica ex R.D.523/1904, consistenti in:  
     (breve descrizione dell’intervento con indicazione della tipologia di opera )
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
durata prevista per la realizzazione dell’intervento ___________________________________________________________

 occupazione di greto o pertinenze idrauliche non interferenti con l’alveo, non soggette ad autorizzazione idraulica ex R.D.523/1904     (breve descrizione della richiesta con specificazione se si tratta di aree destinate ad uso o servizio di attività economiche di cui all’art.1 c. 2 del R.R.7/2013)
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

Uso connesso allo svolgimento di attività economiche di cui all’art.4, c.1 Dir. 2006/123/CE :   SI  /   NO

Localizzazione intervento

Corso d’acqua		Bacino idrografico		
Comune di		Località		
Sezione Censuaria		Foglio		Mappale/i		

Parametri per determinazione canone.
Indicare la tipologia di uso previsto dalla DGR 1412/2005 (come modificata con DGR 948/2016 e DGR 577/2018), come da tabelle di cui all’Allegato 2 alla presente istanza

Rif Tabella Allegato 3 (A, B, C)	Codice Uso
(G1-G22; I01-I09; CAP01, FaP02)	
Descrizione Uso	Parametri per determinazione canone (es.: mq, mc, numero, specifiche etc)	

				

Comunicazioni (7)

Il richiedente chiede che le comunicazioni (trasmesse prioritariamente via PEC) vengano inviate (possibile più di una scelta):

 sede società / ente

 professionista incaricato
Nome_________________________________Cognome____________________________
Indirizzo_______________________________PEC________________________________
Recapito ______________________________Mail________________________________

 altro (indicare)__________________________
Nome_________________________________Cognome____________________________
Indirizzo_______________________________PEC________________________________
Recapito ______________________________Mail________________________________

ALLEGA

•	Copia del Contratto di Mandato (ovvero indicazione riferimenti ove già trasmesso) per le società che gestiscono Servizi Pubblici per conto di ENTI (5) (*) (*)	
•	Copia/e del/i documento/i d’identità(*)	
•	Dati anagrafici degli altri richiedenti e relative copie documenti identità (7) (*) – Allegato 1	
•	Documentazione tecnica minima ai fini dell’istruttoria: (9) (*)	
•	Ulteriore documentazione tecnica ai fini dell’istruttoria della specifica tipologia di pratica: (10) (*) 
(in alternativa può essere allegato elenco elaborati presentati)

__________________________________________

__________________________________________

__________________________________________

__________________________________________

La mancata presentazione degli allegati sopra indicati, laddove pertinenti per i singoli casi, comporta l’inammissibilità della istanza.

DICHIARA 

•	di aver preso atto dell’allegata informativa (allegato 2) sul trattamento dei dati personali ai sensi dell’art. 13 del Reg. (UE) 2016/679 - “Regolamento Generale sulla Protezione dei Dati”; 
•	di impegnarsi a comunicare tempestivamente a Regione Liguria, ogni variazione o modifica rispetto alle situazioni sopra dichiarate. 

Luogo e data 						Firma 

Allegato 1
Altri richiedenti 

Qualora gli interventi siano richiesti da più soggetti l’istanza dovrà essere sottoscritta da tutti i richiedenti indicando per ciascuno i dati anagrafici e allegando copia di documento di identità; 
Ciascun richiedente dovrà, inoltre, prendere visione dell’informativa sul trattamento dei dati personali (Allegato 2) e compilare l’allegata dichiarazione Monitoraggio dei rapporti fra l’Amministrazione e Soggetti Terzi (L.190/2012) (5)
Dovrà essere indicato un nominativo referente presso il quale saranno indirizzate tutte le comunicazioni relative al procedimento. In assenza di indicazione le comunicazioni verranno inviate al soggetto sottoscrittore dell’istanza.

Il/La sottoscritto/a		
nato/a a		in data		
residente in		Prov.		
via / p.zza		n.		C.A.P.		
C.F.		tel./cell.				
e-mail		
P.E.C.  (*)		
Firma		
Presa visione informativa privacy		

Il/La sottoscritto/a		
nato/a a		in data		
residente in		Prov.		
via / p.zza		n.		C.A.P.		
C.F.		tel./cell.				
e-mail		
P.E.C.  (*)		
Firma		
Presa visione informativa privacy		

Il/La sottoscritto/a		
nato/a a		in data		
residente in		Prov.		
via / p.zza		n.		C.A.P.		
C.F.		tel./cell.				
e-mail		
P.E.C.  (*)		
Firma		
Presa visione informativa privacy		

Il/La sottoscritto/a		
nato/a a		in data		
residente in		Prov.		
via / p.zza		n.		C.A.P.		
C.F.		tel./cell.				
e-mail		
P.E.C.  (*)		
Firma		
Presa visione informativa privacy		

Il/La sottoscritto/a		
nato/a a		in data		
residente in		Prov.		
via / p.zza		n.		C.A.P.		
C.F.		tel./cell.				
e-mail		
P.E.C.  (*)		
Firma		
Presa visione informativa privacy		

Allegato 3
Uso richiesto e parametri per determinazione canone
Tipologie di aree di cui all’Allegato A-D.G.R. n. 1412/2005 e ss.mm. e ii.

codici	TABELLA A 
Occupazione greto o pertinenze fluviali 	 In mq
se non diversamente espresso	
G01	Aree di pertinenza di negozi-centri commerciali-attività artigianali ed industriali-deposito all’aperto - stoccaggio e separazione materiale –pertinenza cinematografi   		
G02	Aree di pertinenza distributori di carburanti - autolavaggi		
G03	Aree di pertinenza di frantoi e impianti di betonaggio		
G04	Aree per cabine elettriche, cabine telefoniche e aree pertinenze di impianti tecnologici;		
G05	Tabelloni pubblicitari-pali e antenne-mensole-sensori - tralicci;		
G06	Aree per attività agricole (allegato XX) sfalcio d’erba		
G07	Posteggio privato e  pubblico a pagamento ( tombinati e spondali)		
G08	Strade e piazzali		
G09	Occupazioni temporanee greto per manifestazioni pubbliche, giostre e circo (max 90 gg)		
G10	Occupazioni temporanee per vendita ambulante-ponteggi		
G11	Discariche autorizzate	mc _____ (volume materiale in area demaniale	
G12	Aree per edicole e chioschi		
G13	Sale di attesa-tettoie-ricovero attrezzi		
G14	Attività sportive, ricreative e turistiche, maneggio		
G15	Aree di pertinenza di posti di pronto soccorso		
G16	Opere di difesa spondale-sistemazione alveo		
G17	Aree di pertinenza di abitazioni ad uso privato		
G18	Parchi, giardini, orti		
G19	Uso nautico turistico-ricettivo:		
	Attracco natanti	ml	
	Area attrezzata		
	Specchio acqueo		
	Pontili adiacenti alla sponda		
	Pontili non adiacenti alla sponda		
	Giardino		
	Parcheggio a servizio della nautica		
	Area di manovra a servizio della nautica		
G19	Uso nautico privato:		
	Attracco natanti	ml	
	Area attrezzata		
	Specchio acqueo		
	Pontili adiacenti alla sponda		
	Pontili non adiacenti alla sponda		
	Giardino a servizio della nautica		
	Parcheggio a servizio della nautica 		
	Area di manovra a servizio della nautica		
G20	Depuratore		
G21	Attività estrattive	mc____ di
•	Ghiaia e sabbia pronta
•	Misto ghia – sabbia da lavare
•	Misto sabbia - limo	
G22	Servitù di passaggio, passi carrabili 		
X A	Altro uso  (specificare) punto 6 DGR 1412/2005		

codici	
TABELLA B 
Attraversamenti aerei con o senza occupazione di suolo demaniale	

specifiche	
I01	Ponti, passerelle, guadi	A servizio abitazioni	
		Per viabilità	
		A servizio altre attività
Fondo intercluso a servizio casa civile abitazione	
I02	Linee elettriche aeree (senza infissione di pali o mensole e senza posa di cavi)	•	Fino a 400 volts	
		•	Fino a 30.000 volts	
		•	Fino a 150.000 volts	
		•	Fino a 250.000 00 volts	
		•	oltre 250.000	
I04	Scarichi industriali, acque domestiche e acque meteoriche	Numero ______	
I05	Linee telefoniche, fibre ottiche, teleferiche	Numero attraversamenti________	
I06	Tubazioni in subalveo o aggraffate longitudinali (acquedotti, fognature, gasdotti, elettrodotti, oleodotti, etc.)	Numero _______	
I07	Tubazioni trasversali all’alveo (acquedotti, fognature, gasdotti, elettrodotti, oleodotti, etc.)	Numero ________	
I08	Gallerie	Numero_________	
I09	Briglie e opere di presa acquedotti		
XB	Altro uso  (specificare) 

	TABELLA C 
Edifici	Specifiche	
CAP01	Capannoni industriali	superficie demaniale occupata  mq_________
specificare se porzione di fabbricato non autonomamente utilizzabile
	
FAP02	Fabbricati	Civile A2	
		Economico A3	
		Popolare A4	
		Ultrapopolare A5	
XC	Altre tipologie di edifici (specificare)