ISTANZA di concessione di derivazione di acquE sotterranee(*) 
 (*da pozzo esistente o acque sorgive captate mediante pozzetto o altro dispositivo idoneo alla captazione profonda)

Marca da bollo
nel caso di bollo virtuale allegare ricevuta di pagamento attraverso F23 (codice 456T) indicando nel campo “descrizione” la tipologia di istanza presentata

Alla REGIONE LIGURIA
Settore difesa del suolo di ……

INDIRIZZO PEC: ………

per (scegliere tipo di istanza)

•	NUOVA concessione
•	VARIANTE SOSTANZIALE
•	RINNOVO CON VARIANTE SOSTANZIALE
•	RINNOVO di concessione connessa allo svolgimento di attivita’ economiche

Il/La sottoscritto/a		
nato/a a		in data		
residente in		Prov.		Stato		
via / p.zza		n.		C.A.P.		
C.F.		tel./cell		fax		
e-mail		
P.E.C.		
 In nome e per conto proprio
oppure
 In qualità di delegato (allegare atto di delega)
oppure 
 in qualità di legale rappresentante del/della
denominazione		
via / p.zza		n.		C.A.P.		
Città		Prov.		Stato		
C.F./ P.IVA		tel.		fax		
e-mail		
P.E.C.		
N.B. in caso di più richiedenti, ripetere le informazioni sopraindicate per ognuno di essi.

CHIEDE 

Ai sensi del R.D. 1775/1933 ss.mm.ii e dell’art. 3 del  R.R. 6/2017 il rilascio di: (specificare tipologia)
 nuova concessione di derivazione d’acqua;
 variante sostanziale a concessione di derivazione d’acqua assentita con provvedimento n. ____ del ______ - rif. pratica n° __________;
 rinnovo concessione di derivazione d’acqua con variante sostanziale, assentita con provvedimento n. ____ del ______ - rif. pratica n° __________;
 rinnovo concessione di derivazione d’acqua connessa allo svolgimento di attività economiche assentita con provvedimento n. ____ del ______ - rif. pratica n° __________.
	
DA PUNTI DI PRESA 

n° ………. punto/i presa come di seguito descritti:
Punto presa n. 1:
 da pozzo esistente: 	□ autorizzato con _______________________________________________
	□ oggetto della denuncia in data ___________________________________
	□ altro ________________________________________________________
 da acque sorgive captate mediante pozzetto o altro dispositivo idoneo alla captazione profonda
Denominazione		
Subalveo:
•	SI
•	NO	(i
(((indicare corso d’acqua)	Bacino idrografico		
Comune di		Località		
Sezione Censuaria		Foglio		Mappale/i		
Coordinate Geografiche (Gauss Boaga)	Nord:	Est:	
prelievo medio (espresso in moduli o litri/sec)		prelievo massimo (espresso in moduli o litri/sec)		
Punto presa n. 2: ripetere le informazioni di cui al comma precedente per ogni punto presa

 senza restituzione
 con restituzione ubicata:
Corso d’acqua		Bacino idrografico		
Comune di		Località		
Sezione Censuaria		Foglio		Mappale/i		
Coordinate Geografiche (Gauss Boaga)	Nord:	Est:	
restituzione media (espressa in moduli o litri/sec)		restituzione massima (espressa in moduli o litri/sec)		

PER USO(scegliere il/i tipo d’uso e compilare la sezione specifica per l’uso o gli usi  scelto/i):
 irriguo indicare la destinazione colturale (facendo riferimento alla  D.G.R. n. 505/2017), le superfici da irrigare nonché i relativi estremi catastali:
Comune	Sezione Censuaria	Foglio	Mappale	Destinazione da
certificato catastale (Qualità)	Superficie [ha]	Destinazione
colturale 	

							
							
    Rif.D.G.R. n. 505/2017 “Definizione dei fabbisogni irrigui per coltura ai sensi del D.M. 31 luglio 2015”
 potabile (soddisfa i fabbisogni di n° ……….. abitanti equivalenti ricadenti nel territorio dell’Ambito Territoriale Ottimale ……………………………….………………….… ……………………………….. di cui alla legge regionale n. 1/2014) localizzati nel Comune di ………………………… zona ……………………………….. come meglio descritto nella relazione allegata
•	come unica fonte di approvvigionamento;
•	in concorso con la derivazione di cui alla concessione assentita con provvedimento n. ____ del ______ - rif. pratica n° __________;
•	 In concorso con le derivazioni i cui estremi di concessione sono riportati nell’elenco allegato.
 industriale (specificare il tipo di lavorazione/processo a cui è destinata la risorsa): 
………..…………………………………………………………………..……………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………… i cui dettagli sono meglio descritti nella relazione allegata.
 piscicoltura, irrigazione di attrezzature sportive e di aree destinate a verde pubblico (specificare la tipologia):
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. i cui dettagli sono meglio descritti nella relazione allegata.
 idroelettrico o forza elettro motrice (indicare la potenza nominale media e la potenza massima espresse in kilowatt ed il salto utile espresso in metri):
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. i cui dettagli sono meglio descritti nella relazione allegata.
 igienico e assimilati (specificare l’uso es. servizi igienici ed antincendio, ivi compreso quello relativo a impianti sportivi,  industrie e strutture varie, impianti autolavaggio e lavaggio strade, altri usi non altrimenti previsti):
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. i cui dettagli sono meglio descritti nella relazione allegata.

Qualora la derivazione in oggetto preveda l’attraversamento di uno o più corsi d’acqua o l’occupazione di aree del demanio idrico, strettamente connesse a servizio della derivazione stessa, come meglio risulta negli elaborati grafici in allegato   

CHIEDE ALTRESÌ

ai sensi del combinato disposto dell’art. 3 del regolamento regionale 6/2017 e dell’art. 3 del regolamento Regionale 7/2013, la concessione per l’occupazione della relativa area demaniale.
Al fine di semplificare la presentazione dell’istanza consapevole delle sanzioni penali, in caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 si avvale inoltre della seguente Dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorieta’ (ai sensi dell’art. 47 del D.P.R. 445/2000)
Il/I Sottoscritto/I   DICHIARA INOLTRE (segnare solo le voci oggetto di dichiarazione sostitutiva)
•	che vi è la necessità di opere di derivazione o adduzione che interessano terreni non di proprietà;
•	che non vi è necessità di opere di derivazione o adduzione che interessano terreni non di proprietà;
•	che (nel caso di uso irriguo) non è possibile soddisfare la domanda d’acqua attraverso le strutture consortili già operanti sul territorio per i seguenti motivi:
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
•	che (nel caso di uso irriguo) il richiedente è proprietario (o conduttore o concessionario indicando gli atti che lo regolano) del/i fondo/i da irrigare riportati nell’allegato tecnico e nella cartografia allegata
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
•	che (nel caso di uso potabile) non è possibile soddisfare la domanda d’acqua attraverso le strutture acquedottistiche già operanti sul territorio per i seguenti motivi: 
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
•	che la documentazione in formato digitale  è conforme alla copia cartacea depositata presso la Regione Liguria.

Luogo e data ………………….

Firma del/dei dichiaranti (TUTTI I RICHIEDENTI) 

Ai sensi dell’art. 38  del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445, la dichiarazione può essere sottoscritta dall’interessato/i in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta e inviata insieme alla fotocopia, non autenticata di un documento di identità del dichiarante, all’ufficio competete

(sezione da compilarsi a carico dell’ufficio competente solo nel caso di  riconoscimento de visu)

REGIONE LIGURIA – UFFICIO  …………………………………………………………………………………………	
La sottoscrizione della dichiarazione sostitutiva è stata apposta in mia presenza dall’interessato/i 

………………………………………………………………………………………………………………………… identificato mediante 
…………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………… identificato mediante 
…………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………… identificato mediante 
…………………………………………………………………………………………………………………………

(ripetere per tutti i dichiaranti)
Luogo e data ……………………………

Il dipendente addetto (firma, categoria e nome)

Richiede inoltre che
 si consideri come soggetto referente (da usarsi solo nel caso di più soggetti richiedenti e da individuarsi tra i soggetti richiedenti),  (indicare nome e cognome): 
…………………………………………………………………………………………………………………………
 che la corrispondenza relativa alla presente istanza sia inviata, oltre che al soggetto referente, anche a (da utilizzarsi nel caso in cui la corrispondenza sia da inviare anche a un soggetto diverso dai richiedenti, ad esempio il professionista incaricato): 
Nome e cognome		
via / p.zza		n.		C.A.P.		
tel./cell		fax		
e-mail		
P.E.C.		

ALLEGA

•	Attestazione avvenuto pagamento bollo digitale (se ricorre il caso)	
•	Attestazione avvenuto pagamento spese istruttorie ai sensi del R.R. n. 5/2012 e s.m.i. per l’importo di €. …………….. Le spese di istruttoria devono essere versate dal richiedente e l’attestazione del versamento va consegnata unitamente all'istanza. Il versamento va effettuato tramite il portale dei pagamenti di Regione Liguria all’indirizzo: https://nrp.regione.liguria.it  alla voce “Pagamenti senza avviso”, selezionando come Ente Creditore “Regione Liguria”, come pagamento: “Spese Istruttorie D.S. XX”, dove XX = sigla provincia nella quale si intende richiedere la concessione e seguendo poi le istruzioni indicate sul portale.	
•	Fotocopia/e del/i documento/i d’identità (per tutti i firmatari)	
•	Documentazione tecnica prevista  dall’art. 3 del R.R. 6/2017 in formato cartaceo e digitale	
•	Documentazione tecnica di cui all’art. 3 del R.R. 7/2013 per opere (nuove o esistenti) che richiedono l’attraversamento di corsi d’acqua e l’occupazione di aree del demanio idrico a servizio della derivazione.	
•	Informativa al trattamento dei dati personali ai sensi dell’ art. 13 del Regolamento Europeo 2016/679 relativo alla protezione delle persone fisiche con riguardo al trattamento dei dati personali (GDPR) debitamente firmata	
•	Altro (specificare) ………………………………………………………………………………………………………………………	

Firma del/dei richiedente/i

Tutta la documentazione deve essere firmata e fornita, a pena di inammissibilità, sia in formato cartaceo che in formato digitale. 
In caso di richiesta inviata via PEC è sufficiente il formato digitale, fermo restando la produzione di copia cartacea della documentazione definitiva al momento della sottoscrizione del disciplinare.