Alla   	REGIONE LIGURIA
Settore Ecosistema Costiero ed Acque
Via Fieschi, 15
16121 Genova
Pec: protocollo@pec.regione.liguria.it

e p.c.  Settore Difesa del suolo – Imperia
Piazza Roma, 2
	18100
	Pec: difesasuolo.imperia@cert.regione.liguria.it

Luogo -----------------------
e data------------------------,

Oggetto: Delega per l'inserimento delle misure delle portate nel portale della Regione Liguria per la derivazione IMD________
Il/la sottoscritto/a _________________ ___________________, nato/a a __________ (______) il ______________ C.F. ______________________, domiciliato/a in ____________________________ tel. n. ____________________, in qualità di ____________ ___________ ____________ ___________ ___________ ____________ ___________ ____________ ___________ (scegliere tra “Concessionario” o “Rappresentante legale della Società xxxx con sede in  xxxx e C.F. / P.IVA xxxxxx”)
DELEGA
Il/la Signor/a ___________         _____________ nato/a a ______________  il _______________ C.F. __________________ , domiciliato/a a _____________, in Via ____________________, telefono _____________mail _____@_______________ ad inserire i dati
delle misure delle portate delle derivazioni, di cui è concessionario/a, nel portale dei servizi derivazioni idriche della Regione Liguria.
Si allegano: l’informativa al trattamento dei dati personali, firmata per presa visione e accettazione, e la copia del documento di identità del delegante.
In fede, 
Nome Cognome
firma