Alla   	REGIONE LIGURIA
Settore Ecosistema Costiero ed Acque
Via D’Annunzio 111,  7° piano
16122 Genova
protocollo@pec.regione.liguria.it

e p.c.  Settore Difesa del suolo – Savona
Corso Italia, 3 
	17100 Savona
	Pec: difesasuolo.savona@cert.regione.liguria.it

Oggetto: Autorizzazione all'inserimento delle misure delle portate nel portale della Regione Liguria per la derivazione SVD ______________________

Il sottoscritto (cognome, nome) _________________________________, C.F. ________________________, nato a _________________________________________ (______) il____________________(gg/mm/aaaa) domiciliato in _____________________________________________________________________  Indirizzo ________________________________________________________________________________ Prov. ______________ CAP______________, tel.1 ____________________, tel.2 ____________________, e-mail __________________________________________________________________________________ pec ___________________________________________________________________________________ 
dichiara, ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445, consapevole delle sanzioni penali, in caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’ art. 76 del D.P.R. n° 445 del 28 dicembre 2000 di essere rappresentante legale di:

Ragione Sociale __________________________________________________________________________ (P.I./C.F.)  ______________________________, con sede in ________________________________ Indirizzo ________________________________________________________________________________ Comune ______________________________________, Prov. ______________ CAP_______________, titolare della/delle concessioni in oggetto e chiede di essere abilitato ad inserire i dati delle misure delle portate delle derivazioni, di cui è concessionario, nel portale della Regione Liguria.
Si allegano: l’informativa al trattamento dei dati personali, firmata per presa visione e accettazione, e la copia del documento di identità.
Luogo e data,
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Firma del legale rappresentante
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N.B. Se la firma è elettronica è necessario inviare la delega via pec.