Allo Sportello Unico per le Attività Produttive (S.U.A.P.)
AUTOCERTIFICAZIONE DI ATTIVAZIONE PER I CASI PREVISTI DALL’ART. 35 COMMA 4 DEL D. L. 6 LUGLIO 2011, N. 98 “DISPOSIZIONI URGENTI PER LA STABILIZZAZIONE FINANZIARIA”, CONVERTITO IN LEGGE, CON MODIFICAZIONI, DALLA LEGGE 15 LUGLIO 2011, N. 111

Pratica S.U.A.P. (n. e data)	

IL/LA SOTTOSCRITTO/A	(sempre necessario)	
Cognome	Nome	Codice fiscale	
			
Data di nascita	Sesso(M/F)	Cittadinanza 	
			
Luogo di nascita	Provincia	Stato	
			
Residenza	
Comune	Provincia	CAP	Stato	
				
Indirizzo	Civico	
		
Telefono	e-mail	Posta elettronica certificata	
			
in qualità di	(compilare se il dichiarante non è una persona fisica)	
Ruolo	
	
Denominazione/Ragione sociale	
	
Partita IVA	Codice fiscale	
		
Sede legale	
Comune	Provincia	CAP	Stato	
				
Indirizzo	Civico	
		
Telefono	e-mail	Posta elettronica certificata	
			
N. iscrizione al R.E.A.	CCIAA di	Data	
			
COMUNICA

relativamente all’impianto nel seguito descritto:	

	

la seguente attivazione/modifica:	

	

Allegati:
•	File con estensione xml redatto secondo specifiche di Regione Liguria
•	Dichiarazione della potenza fornita a connettore d'antenna del sistema irradiante
•	Dichiarazione sostituita di atto di notorietà ai sensi del D.M. 2 dicembre 2014 (ove previsto)
Altri allegati (facoltativi):
☐	Planimetria generale ante opera e post operam del progetto di impianto, su scala 1:500 con indicazione del Nord geografico	
☐	Tipologia, piante e prospetti della struttura di supporto (edificio, traliccio ecc.)	
☐	Dichiarazione della potenza fornita a connettore d'antenna del sistema irradiante	
☐	Mappe del territorio circostante all'impianto con indicazione del Nord geografico	
☐	Planimetria in scala 1:2000 dell’area circostante l’impianto e comprendente tutte le zone dove sono prevedibili livelli di campo elettromagnetico maggiori di un decimo dei limiti applicabili, con un’estensione minima di almeno 200 metri dall’impianto.	
☐	Descrizione dell’accessibilità delle superfici calpestabili limitrofe e dichiarazione del valore limite di campo elettrico applicabile ad edifici, strutture ad uso collettivo e relative pertinenze presenti nell'area interessata dall'impianto; per i casi dubbi deve essere fatto riferimento al valore limite più restrittivo	
☐	Foto a 360° sul piano di propagazione, ove lo stato dei luogo lo consenta, riprese dal punto di installazione dell’antenna;	
☐	Valutazioni previsionali del contributo elettromagnetico al campo elettromagnetico globale contenute nel file xml. 	
☐	Rilevazioni di campo elettromagnetico di fondo contenute nel file xml.	
☐	Dichiarazione di conformità (*)	
(*) Dovrà essere dichiarato che il campo elettromagnetico globale, ovvero il valore efficace di campo elettrico, il valore efficace di campo magnetico e la densità di potenza dell'onda piana equivalente, prevedibile presso il sito in oggetto, derivante dalla sovrapposizione del campo elettromagnetico di fondo e di quello prodotto dal nuovo impianto, risulta inferiore ai limiti di campo imposti dalla vigente normativa. Dovrà inoltre essere dichiarato che la progettazione dell'impianto ha adottato tutti i criteri di minimizzazione dei livelli di campo elettromagnetico compatibili con la qualità del servizio reso.

INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI
(ai sensi dell’articolo 13 del Regolamento UE n. 2016/679)	

☐	Dichiaro di aver preso visione dell'informativa relativa al trattamento dei dati personali ai sensi dell’articolo 13 del Regolamento UE n. 2016/679.

Data ___________________________
							Firma _____________________________