Allo Sportello Unico per le Attività Produttive (S.U.A.P.)
ISTANZA DI AUTORIZZAZIONE PER OPERE CIVILI, SCAVI E OCCUPAZIONE DI SUOLO PUBBLICO IN AREE EXTRAURBANE 
(Ai sensi del D. Lgs. 01/08/2003 n. 259 e s.m.i.)

Pratica S.U.A.P. (n. e data)	

IL/LA SOTTOSCRITTO/A	(sempre necessario)	
Cognome	Nome	Codice fiscale	
			
Data di nascita	Sesso(M/F)	Cittadinanza 	
			
Luogo di nascita	Provincia	Stato	
			
Residenza	
Comune	Provincia	CAP	Stato	
				
Indirizzo	Civico	
		
Telefono	e-mail	Posta elettronica certificata	
			
in qualità di	(compilare se il dichiarante non è una persona fisica)	
Ruolo	
	
Denominazione/Ragione sociale	
	
Partita IVA	Codice fiscale	
		
Sede legale	
Comune	Provincia	CAP	Stato	
				
Indirizzo	Civico	
		
Telefono	e-mail	Posta elettronica certificata	
			
N. iscrizione al R.E.A.	CCIAA di	Data	

CHIEDE

il rilascio dell’autorizzazione alla realizzazione dell’impianto nel seguito descritto:

	

Si descriva sinteticamente ma in modo esauriente il tracciato di posa dell'impianto con l'elenco delle strade interessate, in particolare:
•	dovranno essere indicate le caratteristiche salienti dell'impianto con riferimento alle sedi di posa, ai materiali previsti per la costruzione e alla tecnica di installazione utilizzata;
•	dovranno essere indicati i tempi previsti per la realizzazione dell'impianto;
•	dovranno essere evidenziate eventuali situazioni di interesse comune ad altri enti/gestori sul medesimo tracciato note al momento della presentazione della presente istanza;
•	dovranno essere evidenziate tratte di infrastruttura esistente di proprietà/gestione dell'Ente a cui è indirizzata la richiesta per valutarne il possibile utilizzo.

Allegati: 
•	stralcio planimetrico in scala non superiore a 1:25.000 con indicazione del tracciato di posa dell'impianto e la lunghezza dello stesso;
•	planimetria dettagliata in scala 1:2.000 o 1:1.000 contenente i riferimenti stradali necessari all'individuazione del tracciato di posa con evidenziati i seguenti elementi:
-	tracciato di posa indicante eventuali tratte di concomitanze con altri enti/gestori;
-	manufatti previsti lungo l'impianto;
-	sezioni trasversali in scala, complete delle quote relative al posizionamento nel sottosuolo dei cavidotti;
-	strade interessate, lunghezza dell'impianto e tecnica di posa.

INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI
(ai sensi dell’articolo 13 del Regolamento UE n. 2016/679)	

☐	Dichiaro di aver preso visione dell'informativa relativa al trattamento dei dati personali ai sensi dell’articolo 13 del Regolamento UE n. 2016/679.

Data ___________________________

							Firma _____________________________