Allo Sportello Unico per le Attività Produttive (S.U.A.P.)
ISTANZA DI AUTORIZZAZIONE PER OPERE CIVILI, SCAVI E OCCUPAZIONE DI SUOLO PUBBLICO IN AREE URBANE
(Ai sensi del D. Lgs. 01/08/2003 n. 259 e s.m.i.)

Pratica S.U.A.P. (n. e data)	

IL/LA SOTTOSCRITTO/A	(sempre necessario)	
Cognome	Nome	Codice fiscale	
			
Data di nascita	Sesso(M/F)	Cittadinanza 	
			
Luogo di nascita	Provincia	Stato	
			
Residenza	
Comune	Provincia	CAP	Stato	
				
Indirizzo	Civico	
		
Telefono	e-mail	Posta elettronica certificata	
			
in qualità di	(compilare se il dichiarante non è una persona fisica)	
Ruolo	
	
Denominazione/Ragione sociale	
	
Partita IVA	Codice fiscale	
		
Sede legale	
Comune	Provincia	CAP	Stato	
				
Indirizzo	Civico	
		
Telefono	e-mail	Posta elettronica certificata	
			
N. iscrizione al R.E.A.	CCIAA di	Data	

CHIEDE

il rilascio dell’autorizzazione alla realizzazione dell’impianto nel seguito descritto:

	

Si descriva sinteticamente ma in modo esauriente il tracciato di posa dell'impianto con l'elenco delle strade interessate, in particolare:
•	dovranno essere indicate le caratteristiche salienti dell'impianto con riferimento alle sedi di posa, ai materiali previsti per la costruzione e alla tecnica di installazione utilizzata;
•	dovranno essere indicati i tempi previsti per la realizzazione dell'impianto;
•	dovranno essere evidenziate eventuali situazioni di interesse comune ad altri enti/gestori sul medesimo tracciato note al momento della presentazione della presente istanza;
•	dovranno essere evidenziate tratte di infrastruttura esistente di proprietà/gestione dell'Ente a cui è indirizzata la richiesta per valutarne il possibile utilizzo.

Allegati:
Planimetria dettagliata in scala 1:1.000 contenente i riferimenti stradali necessari all'individuazione del tracciato di posa con evidenziati i seguenti elementi:
- tracciato di posa indicante eventuali tratte di concomitanze con altri enti/gestori;
- manufatti previsti lungo l'impianto con apposita simbologia;
- particolari "tipo" delle tubazioni utilizzate e dei manufatti;
- sezioni trasversali in scala, complete delle quote relative al posizionamento nel sottosuolo dei cavidotti;
- sezioni relative agli attraversamenti stradali, complete delle quote relative al posizionamento nel sottosuolo
dei cavidotti;
- vie interessate, lunghezza dell'impianto e tecnica di posa.

DICHIARAZIONI	

Il/La sottoscritto/a, consapevole delle pene stabilite per false attestazioni e mendaci dichiarazioni ai sensi dell'art. 76 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445 e degli artt. 483,495 e 496 del Codice Penale e che inoltre, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione resa, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento conseguito sulla base della dichiarazione non veritiera ai sensi dell'art. 75 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445, sotto la propria responsabilità

DICHIARA

di aver comunicato il progetto in formato elettronico.

INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI
(ai sensi dell’articolo 13 del Regolamento UE n. 2016/679)	

☐	Dichiaro di aver preso visione dell'informativa relativa al trattamento dei dati personali ai sensi dell’articolo 13 del Regolamento UE n. 2016/679.

Data ___________________________

							Firma _____________________________